Обсессивный невроз, или невроз навязчивых состояний

Обсессивный невроз, или невроз навязчивых состояний, был введен в психоаналитическую клинику как форма страдания в 1909 году, когда Фрейд написал фундаментальный текст „Заметки об одном случае невроза навязчивости“ на основе работы с пациентом, вошедшем в историю психоаналитического опыта под именем „Человека-крысы“. Этот необычный пациент обнаружил в анализе весьма странную навязчивую конструкцию, причиняющую ему с трудом переносимые муки и, как ни странно, выстроенную им самим.

Услышав от некоего значимого лица мужского пола об изощренном наказании, применявшемся на Востоке, которое заключалось в том, что преступника связывали, сажали с оголенными ягодицами на горшок, а затем запускали в горшок крыс, которые „пробуравливались“ в задний проход несчастного, пациент не может избавиться от представлений о подобной пытке дорогих ему людей (отца и некой дамы). Вокруг этой непереносимой фантазии пациент выстраивает целый ритуал, которому он должен следовать во избежание её осуществления. Пациенту с большим трудом удается рассказать аналитику отвратительные для него самого идеи, выглядящие как бред, но таковыми не являющимися, а вызывающие чувство стыда и даже вины у рассказывающего. Читать далее «Обсессивный невроз, или невроз навязчивых состояний»

Что такое психоанализ?

Многие люди вообще не понимают самого термина „психоанализ“ и относятся к нему как к чему-то непонятному, к чему-то, что имеет отношение к инстинктам, влечениям, сексу… Уверены ли вы в том, что это представление правильно? На самом деле оно в корне не верно. Такое представление составлено на основе отрывочной информации из теории психоанализа и почти не имеет отношения к психоаналитической практике. В настоящее время психоанализ окружен множеством мифов, которые могут искажать представление об этой практике.

Что же такое психоанализ, и в чем состоит его отличие от психологии? Приходя к психологу, человек надеется услышать от него некий ответ или совет, который поможет справиться со своей проблемой. Согласитесь, если бы он существовал, вы нашли бы его и без посторонней помощи. Главная идея психоанализа состоит в том, чтобы не предоставить клиенту какое-то готовое решение, а помочь человеку найти этот ответ самостоятельно. Читать далее «Что такое психоанализ?»

Признаки и лечение неврастении, неврастения у детей

Неврастения – заболевание из группы неврозов, сочетающее высокую возбудимость, раздражительную слабость, расстройство вегетативной системы и повышенную нервную истощенность.

Признаки неврастении могут быть очень разнородны. Один из главных симптомов – быстрая смена настроения. Порой оно настолько плохое, что человеку не хочется дальше жить. В целом, это очень дурное самочувствие: недуг ощущается во всем теле, особенно мучит головная боль. Также отмечается крайнее недовольство собой, расстройство сна, невнимательность, снижение интеллектуальной активности. Ощущение жара и холода, озноб, шум в ушах и утомляемость глазах также могут свидетельствовать о развитии неврастении. Работоспособность снижена, утомляемость повышена. В некоторых случаях наблюдаются судороги. У мужчин нарушается половая активность. Неврастения может также найти выражение в нарушениях желудочно-кишечного тракта и сердечной деятельности. Читать далее «Признаки и лечение неврастении, неврастения у детей»

Семинар „Страхи и фобии у детей“

К сожалению, практически все дети чего-то боятся. Страх, который они испытывают, не всегда имеет предметную основу: иногда ребенок может объяснить, почему он боится, (например: „я боюсь собаку, потому что она может укусить“), но в некоторых случаях он не может рассказать взрослому, почему он испытывает страх перед тем или иным предметом, звуком или цветом).

Страх — это естественная реакция на угрожающий, опасный фактор. Естественно, что мчащийся на всей скорости автомобиль пугает человека — так проявляет себя инстинкт самосохранения. Но как объяснить то, что ребенок иногда начинает бояться, на первый взгляд, абсолютно безопасных вещей?

Психоаналитический взгляд на данный вопрос характеризуется в основном тем, что страх или фобия ребенка — это, в первую очередь, симптом, а симптом всегда имеет под собой некий смысл. Об этом скрытом смысле нам может рассказать только сам ребенок. Читать далее «Семинар „Страхи и фобии у детей“»

Ранний детский аутизм

Аутизм – удивительное состояние психики, когда мысли, чувства и желания подчиняются собст-венному мироощущению и не согласуются с действительностью. По сегодняшний день ранний аутизм у детей остается неизведанной до конца болезнью. Никто так и не дал четко объяснения, почему развивается заболевание, не ясно, можно ли его полностью вылечить.

Ранний детский аутизм – это отклонение от нормального психологического развития, выражающееся в особенностях контакта с людьми и окружающим миром. Больной словно уходит в себя и живет в каком-то своем, внутреннем мире.

Аутизм: симптомы
Первое научное описание признаков аутизма появилось в 1943 году, когда врач Л. Каннер исследовал одиннадцать случаев заболевания. Он отмечал такие симптомы аутизма, как врожденная неспособность устанавливать контакт с помощью взгляда, нарушения в мимике, подверженность стереотипности поведения, необыкновенная реакция на раздражители, нарушение речи. Читать далее «Ранний детский аутизм»

Пути психоаналитической терапии

Активная техника
В своём докладе на 5-ом Международном Психоаналитическом конгрессе в Будапеште (1918) Фройд в очередной раз заговорил о основополагающих проблемах психоаналитической техники. В мыслях, которые составили статью «Пути психоаналитической терапии», мы встречаем и знаменитое высказывание о чистом психотерапевтическом золоте, когда ограничиваются исключительно одним психоанализом, и о терапии для масс, когда золото психоанализа приходится соединять с медью суггестии. Такие взгляды Фройда позволяют многим психоаналитикам оправдывать предлагаемые ими произвольные изменения в технике психоанализа, которые никак не обусловлены теоретически. Сам Фройд позволил модифицировать технику в неаналитическом ключе, что явно отклонялось от прежних взглядов, высказанных в статье «Советы врачу, занимающемуся психоаналитическим лечением» (1912). Фройд упоминает Ш. Ференци, который на его взгляд открыл новый путь для развития терапии, назвав такой подход «активностью психоаналитика». И тем не менее терапевтические задачи оставались прежними: 1) осознание вытесненного и 2) выявление сопротивлений. Принцип абстиненции продолжает господствовать и при «активности» психоаналитика. В качестве примеров активности психоаналитика Фройд приводит введение ограничения срока лечения, что Фройд применил в анализе человека-волка (как Фройд считал с большим успехом), а также у пациентов с агарофобией (страхом открытых пространств), которых психоанализ должен подвигнуть на то, чтобы самостоятельно выходить на улицу, преодолевая страх. Это отличается от некоторых современных техник, стремящихся лишь заместить симптом. В психоанализе же приходится бороться за те ассоциации и воспоминания пациента, которые позволяют полностью искоренить фобию.

Ференци посредством своей активной техники пытался преодолеть определённые трудности, возникающие при психоаналитическом лечении. Этот, по-видимому самый одарённый и творческий ученик Фройда, мотивы сделанных им модификаций техники объяснял следующими словами: «Особая фанатическая вера в возможности глубинной психологии заставила меня рассматривать случайные неудачи не как непригодность некоторых пациентов к психоаналитическому лечению, а как следствие нашего неумения, что и явилось предпосылкой того, что я стал в трудных случаях, когда классическая техника оказывается бессильной, предпринимать в ней изменения» (статья «Детский анализ в работе со взрослыми пациентами», 1931).

Что понимается под адаптацией в психоанализе?

Под адаптацией (приспособлением) в психоанализе понимаются реципрокные (взаимозависимые) отношения между индивидуумом и его окружением. Речь следовательно не идёт об адаптации только индивидуума, как ошибочно утверждают некоторые критики психоанализа. На самом деле различают две формы адаптации: аллопластическую и аутопластическую, в зависимости от того, где будет происходить адаптивный процесс, в осуществляемых субъектом изменениях внешнего (в том числе и социального) окружения или в изменении своей собственной психической структуры.

У маленького ребёнка вначале большую роль играют аутопластические процессы, так как аллопластика оказывается возможной лишь тогда, «когда сфера Я становится способной в неизменном виде сохранять существующее положение равновесия и соответствующую психическую структуру. А предварительным условием этого является высоко развитое чувство реальности» (заметка Ференци от 10.8.1930). Об этом же говорит Хайнц Хартманн в «Психологии сферы Я и проблеме адаптации» (1939): принцип реальности включает в себя как знание реальности, так и соответствующие действия, что и наделяет овладение этим принципом важной предпосылкой на пути к адаптации.

Адаптация — подход аналитической психологии

Адаптация (подход аналитической психологии) вступление во взаимоотношения, уравновешивание и овладение внутренними и внешними факторами. Адаптацию следует отличать от конформизма и необходимо рассматривать под углом зрения индивидуации.

По Юнгу невроз свидетельствует о неудачной попытке адаптации. Иногда это проявляется во внешней, иногда во внутренней реальности. На аналитических сеансах вначале должны обсуждаться проблемы, обусловливающиеся внешней реальностью, чтобы освободить персону для встречи с глубокими и мучительными внутренними темами. Юнг указывал на то, что сама по себе адаптация означает уравновешивание внутренних и внешних потребностей, которые ставят перед человеком довольно сильно различающиеся требования. Вначале может показаться, что анализ разрушает адаптацию, уже достигнутую пациентом. А позднее может обнаружиться, что прежняя адаптация была неподлинной и оплачивалась излишне дорогой платой.

Существует много видов адаптации, различающихся у разных людей и зависящих от типа личности. Но и чрезмерную адаптацию или экстремальную концентрацию на удовлетворении требований внутреннего и внешнего миров можно назвать невротичной.

Понятие «адаптация» относится к напряжённости между индивидуальными и коллективными требованиями. Юнг считал, что многое тут зависит от индивидуума. Некоторые индивиды будут скорее ориентироваться на индивидуальный мир, а некоторые на коллективное бессознательное. Хорошим наглядным примером взаимопроникновения внутренних и внешних, индивидуальных и коллективных факторов являются межличностные взаимоотношения, скажем супругов.

Но означает ли адаптации «нормальность»? Юнг считал, что «нормальный человек является идеальной картиной, счастливая интеграция черт характера которого является редким событием» (GW 7, 80). Такая точка зрения схожа с идеями Фройда, считавшего «нормальность» «фикцией идеала» («Завершённый и незавершённый анализ», 1937).

Немецкое общество Интенсивной Психодинамической краткосрочной психотерапии

Чуть ли не 40-летние интеграционные исследования позволили Dr. Davanloo открыть новый подход к бессознательным психическим процессам при использовании видео-технологии и ряда новых открытий. Davanloo удалось осуществить всестороннюю и существенную ревизию метапсихологии бессознательного. А результатом явилось создание научной психологии, эмпирически доказуемой, а не только опирающейся на теорию и следующей интуиции. Клинические исследования завершились создание двух необычайно эффективных психотерапевтических техник: 1) Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, 2) новым методом психоанализа, который за существенно более короткое время вскрывает и прорабатывает бессознательное, в состоянии устранить сложную патогенную организацию бессознательного пациентов с очень большим сопротивлением и диффузными расстройствами, как симптомов, так и характера.

Немецкое общество Интенсивной Психодинамической краткосрочной психотерапии по Davanloo образовано врачами и психологами, уже несколько лет успешно практикующими этот метод и предварительно прошедшими обучение по специальной тренинговой программе. Более 10 лет существуют общества в Швейцарии и Нидерландах, а несколько лет назад основано общество в Италии. Обучение проводится совместно обществами Германии, Швейцарии и Италии. Один-два раза в год доктор Davanloo приезжает в Европу и проводит симпозиумы (2-дневные), практические занятия (3-дневные) и European Metapsychology Course (5-дневные, только для специалистов, проходящих обучение.

Вводный курс позволяет аудиовизуально познакомиться с методом. Участниками могут быть психологи и врачи, имеющие психотерапевтическое образование. Понимание сложных сознательных и бессознательных взаимосвязей приходит при повторном изучении видеофрагментов, а также «заражении» интенсивными чувствами, переживаемыми пациентами. Понимание психических феноменов требует большой практики. В центре внимания не столько технические приёмы лечения, сколько точность психодиагностики, и особенно восприятие бессознательных сигналов, являющихся попыткой установить рабочий союз, выявление бессознательных страхов и механизмов защит, а также восприятие чувств переноса.
На следующих курсах участники овладевают техникой метода и его метапсихологией.

Техника и метапсихология интенсивной психодинамической краткосрочной терапии (IS-TDP) и его новые психоаналитические методы применение при травматизирующих расстройствах вместе с Prof. Habib Davanloo, M.D., Department of Psychiatry, McGill University, Montreal, Canada. Президент симпозиума Dr. med. Gerda Gottwik.

Вклад Будапештской психоаналитической школы в теорию объект-отношений

Когда рассматриваешь вклад венгерского психоанализа в теорию объект-отношений, рассматриваемой в узком смысле, в том виде, в котором она представлена в работах Меляни Кляйн или Отто Кернберга, тогда самое большее мы можем говорить только об особой вдохновенности венгерских психоаналитиков. Но если мы будем подходить к этой теории в более широком смысле, а не только как это делал Фройд, сводящий объект-отношения исключительно к удовлетворению потребностей и влечений, то есть, когда мы будем придерживаться гипотезы, что ребёнок изначально обладает первичной потребностью в построении объект-отношений (тут читатель может обратиться к работам Фэйрберна, Боулби, Шпица, Малер и т. д.), то тогда приходишь к выводу, что Ференци, Херманн, а также Михаэль Балинт и Алиса Балинт внесли основополагающий вклад в теорию объект-отношений.

Ференци и Балинт являются теми представителями венгерской психоаналитической школы, которых в последние годы начинают всё больше замечать и изучать во всём мире. Несколько в тени стоит Херманн, хотя его идеи правда в изменённом виде оказали специфическое влияние на нескольких исследователей современного психоанализа. Поэтому мы уделим повышенное внимание рассмотрению идей и роли Херманна.

На конференции четырёх стран в 1937 году М. Балинт следующим образом характеризовал Будапештскую школу: она не признаёт значение первичного нарцизма, с самого начала рассматривая развитие человека под углом зрения объект-отношений[1].

1. Шандор Ференци
Но фактически в противоположностью мнению Балинта Ференци говорил о первичном нарцизме, используя это понятие без чёткого отграничения своего подхода от фройдовского. Первая основополагающая работа Ференци Introjektion und Uebertragung («Интроекция и перенос», 1909) отличается двусмысленностью по отношению к нашей теме. В этой статье впервые появляется понятие интроекции, под которой Ференци понимал интроекцию объектов. В этом можно бы было усматривать первый шаг по пути к теории объект-отношений, если бы только Ференци не опирался непосредственно на концепцию первичного нарцизма: человек способен любить лишь самого себя; а когда им либидозно оккупируются (пленяются) объекты, так это оттого, что человек принимает их в свою сферу Я. Но если мы обратимся к главному труду Ференци Thalassa (1924)[2], в котором Ференци излагает свои теории о формировании генитальной сексуальности, тогда мы видим, что никакого места первичному нарцизму тут не остаётся.

О чём же идёт речь в книге? Говоря вкратце: сексуальность является реакцией на пережитые ранее катастрофы и, как и все влечения, стремится воспроизвести одну из предыдущих ситуаций. Такой катастрофой, например, было рождение, изгнание ребёнка из утробы матери. Ведущим побуждением в жизни влечений является страстное желание возвратиться в утробу матери, что и осуществляется детской сексуальностью аутоэротически, в фантазии, а в генитальной сексуальности чуть ли не реально во время полового акта. Опираясь на символику сновидений, Ференци считал, что за катастрофой рождения можно обнаружить филогенетические следы памяти о величайших на земле природных катастрофах: высыхании архаичного моря, выбрасывании из него и начале жизни на суше. В этом отношении не только море является символом матери, но и обратно, мать является символом моря, архаичного источника. Ференци попытался проинтерпретировать общий ход биологического развития сексуальности в рамках филогенетической теории памяти. Оказалось, что на нижних ступенях развития многоклеточных живых существ оральность, а позднее анальность, невозможно отделить от генитальной функции.

Наверное, ещё не была опубликована Thalassa, а многие психоаналитики уже успели отнести идеи Ференци к научным мифам, Science-fiction. И, тем не менее, можно обнаружить, что в терапевтической установке и в терапевтическом стиле Ференци со времени публикации этой книги произошли значительные изменения: вместо присущей Фройду отцовской установки по отношению к пациентам у Ференци всё больше проявляется материнская установка. В последующих технических работах Ференци появляются идеи, которые довольно хорошо напоминают мысли Меляни Кляйн.

В статье «Путаница в понимании речи между взрослым человеком и ребёнком» (Sprachverwirrung zwischen dem Erwachsenen und dem Kind, 1933) Ференци описывает особый тип расщепления: одна из частей души ребёнка идентифицируется с сексуальным насильником и даже принимает на себя его укоры совести. Такой механизм интроекции действует словно зеркало, словно обращение проективной идентификации тогда ещё этого понятия не существовало. В статье «Детские анализы с взрослыми людьми» (Kinderanalysen mit Erwachsenen, 1931) Ференци в интерактивной форме показывает воздействие интроецированных объект-отношений: 50-летний мужчина, обращаясь к Ференци, говорит: «Дедушка, боюсь, что у меня будет ребёнок». Вместо того, чтобы в столь драматической ситуации обременять пациента излишней интерпретацией, Ференци ограничивается простым вопросом, произносимым ровным, тихим голосом: «А почему ты в это веришь?». В уже посмертно опубликованной статье «Мысли о психической травме» (Gedanken ueber das Trauma, 1934) Ференци так пишет о посттравматическом расщеплении:

«Какая-то часть психики травмированного психически человека оказывается неживой, во всяком случае, она не будет доступна для сознания; во время анализа пациент представляет себе, что его голова опирается непосредственно на ступни и даже идёт подобным образом, или голова связана с остальными частями тела только посредством верёвок. Или же часть тела, рука, нога или какой-либо внутренний орган символизируют больного, страдающее дитя, а весь больной начинает играть роль матери».

Вот такие вещи удалось описать Ференци за 13 лет до открытий Меляни Кляйн, опубликованных ею в статье On some schizoid mechanisms (Int. J. Psychoanal., 27, 99-110, 1946 г.).

Ференци начинает всё большее внимание уделять роли психоаналитика в терапевтическом процессе и опасности нанесения аналитиком повторной психической травмы, имевшей место в далёком детстве, и всё только из-за того, что аналитик пытается сохранять безразличное, нейтральное отношение. В клиническом дневнике Ференци высказывает звучащую для того времени фантастическую идею, что эту проблему можно разрешить с помощью мутуального[3] анализа. Два самых выдающихся ученика Ференци, Балинт и Херманн, продолжали развивать идеи учителя дальше. При этом каждый из них пошёл другим путём в соответствии со своей личностной структурой.

2. Михаэль Балинт
Идеи и теории Балинта напрочь связаны с клинической работой. Следуя за своим учителем, Балинт специально подчёркивал, что психоанализ это не только техника лечения, но и взаимоотношения двух людей. Так что здесь Балинт оказывается одним из первых психоаналитиков, придававших большое значение контрпереносу. Балинт обнаружил у своих пациентов (у пациентов, обременённых чуть ли не с самого начала ранними расстройствами, у тяжёлых невротиков тогда, когда они оказывались за границей эдиповских проблем), что поведение их довольно значительно отличалось от поведения традиционных невротиков: слова переставали действовать в привычном смысле, интерпретации теряли своё объективное значение, слова воспринимались пограничными пациентами как проявления или любви, или соблазнения, или ярости психоаналитика. Удовлетворение желаний рассматривалось такими пациентами как само собой разумеющееся, а любая фрустрация вызывала бурные реакции. Причём эти реакции трудно было отнести к обычным эмоциональным ответам типа критики, проявлений злости и т. д. Скорее всего пациенты чувствовали себя опустошенными, потерянными, словно бы они были мёртвыми. Такую стадию Балинт назвал стадий фундаментального расстройства. Но как раз преодолением её и может стать новое начало, изменение прежних ориентаций по отношению к жизни и взаимоотношениям с объектами. Балинт заметил, что на этой стадии психоаналитического процесса у пациентов обнаруживаются чаще всего небольшие желания: они хотят прикасаться к руке психоаналитика, получать маленькие подарки или же, наоборот, делать их самими. Если удаётся отнестись толерантно к подобного рода желаниям, немножко жертвуя психоаналитическими принципами, тогда удовлетворение пациента остаётся пребывать на уровне предварительного наслаждения, никогда не доходя до появления генитальных страстей. Но если же пациенту в этом отказывают, то с его стороны следует мощная агрессивная реакция. Опираясь на такие наблюдения, Балинт вводит понятие первичной любви к объекту.

Согласно взглядам Балинта Самость ребёнка с самого начала жизни, то есть ещё в утробе матери, находится в интенсивном взаимодействии со своим окружением. Либидо свободно перемещается от направленности на среду, окружающую ребёнка, к самому ребёнку, и наоборот (vice versa). Фётус (внутриутробный плод) и окружающая его среда образуют прочное единство. После рождения либидо то направляется на объекты внешнего мира, которые постепенно приобретают привычный для нас гештальт (образ), то привязывается к сфере Я (для защиты его от фрустраций). Но речь здесь отнюдь не идёт о вторичном нарцизме. Балинт опирается на то, что сам Фройд только в последней работе «Очерк психоанализа» (Abriss der Psychoanalyse, 1938 г.) явным образом говорит о первичном нарцизме, а в других своих творениях оставляет простор для разных подходов к проблеме нарцизма. Говоря же о Балинте следует сказать, что он придерживается следующего тезиса: даже в начале жизни не существует безобъектной стадии, всегда мы можем обнаружить отношение с другим. Парное отношение с другим человеком принципиально отличается от триадных отношений, характерных для эдипальной любви. В парных взаимоотношениях существует только одно желание, другой дан мне для того, чтобы удовлетворять мои желания. Побуждающей силой здесь является огромное желание добиться полной гармонии с окружением, а всё, стоящее на пути к достижению такой гармонии, будет вызывать мощнейшие реакции. Объект, таким образом, приобретает значимость воздуха, без которого мы не можем обойтись, и естественно, что мы реагируем отчаянием, когда его вдруг начинает не хватать.

Если знакомиться с мыслями Балинта по поводу первичной любви к объекту, то можно попасть в терминологическую ловушку, так как то, что Балинт описывает как первичную любовь к объекту, очень схоже с тем, что Кохут (The analysis of the self. A systematic approach to the psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders. NY, 1971) описывает как нарцистическую оккупацию (пленение) объекта. Поэтому, наверное, стоит обращать внимание на то, что Балинт не пытается говорить о анаклитическом выборе объекта или о фиксации либидо вследствие удовлетворения, а о первичном отношении к объекту, отношении, существующем с самого начала. Да и, кроме того, Балинт специально подчёркивает, что использование понятия оральности оказывается недостаточным для того, чтобы охарактеризовать такое отношение. Клинический опыт Балинта убедил его, что такого рода отношения выходят далеко за рамки того, что мы подразумеваем под оральностью. Да и явления кожного зуда или младенческой экземы, в основе которых, по мнению Рене Шпица (The first year of life. NY, 1965), лежит амбивалентность матери, убеждают в том, что взаимоотношения матери и младенца никогда не могут сводиться к одной оральности. В этом смысле Балинт довольно удачно мог бы ссылаться на Херманна, что он собственно и делал в своих первых публикациях; хотя позднее упускал делать соответствующие ссылки.